СОГЛАСИЕ ПАЦИЕНТА НА ОБРАБОТКУ ПЕРСОНАЛЬНЫХ ДАННЫХ
Я, _______________________________________________________________, руководствуясь ст. ст. 9,10 Федерального закона от 27.07.2006№ 152-ФЗ «О персональных данных», адрес: _____________________________________________________________, документ, удостоверяющий личность: ______________ серия _______________ номер__________ , выдан: _______________, кем выдан: _____________________________;
Действующий на основании: _______ № ________ от «___» _____ ____ г., являясь представителем (законным представителем): ___________________________, адрес: ____________________, основной документ, удостоверяющий личность: _________ серия ___ номер, выдан: «___» _____ ______ г., кем выдан: _______________________________;
Свободно, своей волей и в своем интересе принимаю решение о предоставлении своих персональных данных (персональных данных представляемого мной лица) Санкт-Петербургскому государственному бюджетному учреждению здравоохранения «Городской консультативно-диагностический центр № 1» (юридический адрес: г. Санкт-Петербург, ул. Сикейроса, д. 10, литер. А, ОГРН 1037804003687, ИНН7802035410) и даю согласие на их обработку с целью оказания мне медицинской помощи, проведения диагностики и лечения, оформления медицинской документации, предоставления в страховые организации, осуществления контроля качества оказания медицинской помощи, рассмотрения обращений, касающихся оказания мне (представляемому мной лицу) медицинской помощи.
Перечень персональных данных, на обработку которых дается согласие: фамилия, имя, отчество (при наличии); пол; дата рождения; адрес; наименование, серия, номер основного документа, удостоверяющего личность, сведения о дате выдачи указанного документа и выдавшем его органе; телефон; место работы; данные полиса ОМС или ДМС; СНИЛС; сведения о состоянии здоровья; сведения о фактах обращения за медицинской помощью; сведения о диагностических мероприятиях, назначенном и проведенном лечении, рекомендациях.
Перечень действий с персональными данными, на совершение которых дается согласие: сбор, запись, систематизацию, накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение), извлечение, использование, передачу (распространение, предоставление, доступ), обезличивание, блокирование, удаление, уничтожение персональных данных на следующий срок: 1 (один) год.
Общее описание используемых способов обработки персональных данных: обработка персональных данных осуществляется с использованием средств автоматизации и без использования таких средств.
В соответствии с п. п. 3, 4 ч. 2 ст. 10 Федерального закона от 27.07.2006 № 152-ФЗ «О персональных данных» оператор имеет право на обработку персональных данных, если она:
- необходима для защиты жизни, здоровья или иных жизненно важных интересов субъекта персональных данных либо жизни, здоровья или иных жизненно важных интересов других лиц и получение согласия субъекта персональных данных невозможно;
- осуществляется в медико-профилактических целях, в целях установления медицинского диагноза, оказания медицинских и медико-социальных услуг при условии, что обработка персональных данных осуществляется лицом, профессионально занимающимся медицинской деятельностью и обязанным в соответствии с законодательством Российской Федерации сохранять врачебную тайну.
Я оставляю за собой право отозвать свое согласие полностью или частично по моей инициативе на основании личного письменного заявления, в том числе и в случае ставших мне известных фактов нарушения моих прав при обработке персональных данных. В случае получения моего письменного заявления об отзыве настоящего согласия на обработку персональных данных Оператор обязан прекратить их обработку.
_________________/________________________ «___»________ ____ г.
(подпись, Ф.И.О.)
